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informations assurance

notice détaillée du licencié 2021

Attestation santé

DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE LICENCE SAISON 2022

EN FORMULE « VELO-RANDO »

Madame, Monsieur, 

Vous sollicitez le renouvellement de votre licence en formule « VELO RANDO » pour la saison 2022 et vous avez déjà remis un certificat médical pour la saison 2021 ou 2020. 

Vous trouverez joint à votre bulletin d’adhésion 2022 le "questionnaire de santé" (Cerfa n°15699*01) que vous devez obligatoirement renseigner et conserver. 

Si vous avez répondu « non » à toutes les rubriques du questionnaire de santé :  - Vous devez obligatoirement compléter, signer et retourner l’attestation saison 2022 ci-dessous à votre club qui la conservera. 

Si vous avez répondu « oui » à au moins une rubrique du questionnaire de santé : - Vous devez obligatoirement remettre à votre club un certificat médical, celui - ci devra établir explicitement l'absence de contre-indication à la pratique du cyclotourisme datant de moins d'un an par rapport à la date de la demande de licence. 

Par ailleurs, nous vous informons que le questionnaire de santé que vous avez renseigné, vous est  strictement personnel et ne doit en aucun cas être communiqué à  votre  club. Les réponses formulées par vos soins relèvent de votre responsabilité exclusive.

✂…...............................................................................................................................................................................................                      

ATTESTATION – SAISON 2022

 

À compléter, à signer et à remettre obligatoirement au club

Je soussigné(e) : …........................................................................      né(e) le ......................................       

Pour les mineurs représentant légal de…............................................  né(e) le .......................................                                                                                 

N° de licence : …........................................................................................................................................... 

Atteste sur l’honneur avoir renseigné le questionnaire de santé (QS-SPORT Cerfa N°15699*01) qui m'a été remis par  le le club. Et, j'atteste sur l'honneur avoir répondu par la négative à toutes les rubriques du questionnaire de santé et je reconnais expressément que les réponses apportées relèvent de ma responsabilité  exclusive.  

 

Fait à ….................................................................................................................................................................. 

Le      ….................................................................................................................................................................. 

Signature du licencié(e) (ou du représentant légal pour les mineur) 

 

 

Licences

 

Voici quelques renseignements pratiques concernant la licence 2022. 

Tarif : 

- Petit braquet 61€ et pour le 2e adulte d’une même famille 45€. 

- Pour le grand braquet 111€ 

Si vous souhaitez une facture pour obtenir un remboursement de votre mutuelle faites-le nous savoir. 

Règlement : 

- Par chèque à l’ordre du Rallye Cyclo Mouvaux, que vous pouvez envoyer ou déposer chez le Président 2 rue Mozart OU que vous pourrez déposer au club, 

- Par virement pour les habitués d’internet n’oubliez pas de mentionner licence 2022 de xxx… 

Certificat médical : 

- En l’absence de certificat valide, vous serez automatiquement inscrit en vélo balade. 

- Si vous souhaitez être en vélo rando, et que votre certificat médical date de moins de 5 ans, il faut attester que vous avez répondu NON à toutes les questions du questionnaire de santé sport, sinon il vous faut fournir un nouveau certificat. 

- La formule vélo sport nécessite un nouveau certificat médical tous les ans. 

Vous pouvez scanner les certificats ou attestations et les envoyer par mail  ou les déposer au club. 

N’oubliez pas de nous informer de tout changement : adresse, mail, téléphone

Questionnaire médical

questionnaire medical

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Fiche d'inscription

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Bulletin d’inscription