FICHE D'INSCRIPTION

NOM : ....................................................................

Prénom : ...............................................................

Date de naissance : ...............................................

Adresse  : ..............................................................

Ville : ....................................................................

E-mail : .................................................................

Téléphone fixe : ....................................................

                 portable : ............................................

Formule licence : Vélo balade (sans CMNCI)                               (1)

                            Vélo Rando (CMNCI cyclotourisme)                  (1)

                            Vélo Sport (CMNCI cyclisme en compétition)   (1)

Licence 2020 :     Petit braquet  : 58 €

                                Grand braquet :  106 €

                                Supplément revue FFCT : 25 €

       (1) Barrer la mention inutile