FICHE D'INSCRIPTION

NOM : ....................................................................

Prénom : ...............................................................

 Date de naissance : ...............................................

Adresse  : ..............................................................

Ville : ....................................................................

E-mail : .................................................................

Téléphone fixe : ....................................................

                 portable : ..................................             

Formule licence : Vélo balade (sans CMNCI)                               (1)

                            Vélo Rando (CMNCI cyclotourisme)                 (1)

                            Vélo Sport (CMNCI cyclisme en compétition)   (1)

Licence 2021 :   Petit braquet  : 58 €

                           Grand braquet :  106 €

                           Supplément revue FFCT : 25 €

 (1) Barrer la mention inutile