FICHE D'INSCRIPTION
NOM : ....................................................................
Prénom : ...............................................................
Date de naissance : ...............................................
Adresse : ..............................................................
Ville : ....................................................................
E-mail : .................................................................
Téléphone fixe : ....................................................
portable : ..................................
Formule licence : Vélo balade (sans CMNCI) (1)
Vélo Rando (CMNCI cyclotourisme) (1)
Vélo Sport (CMNCI cyclisme en compétition) (1)
Licence 2022 : Petit braquet : 61 €
Grand braquet : 111 €
Supplément revue FFCT : 25 €
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