DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE LICENCE SAISON 2021

EN FORMULE « VELO-RANDO »

Madame, Monsieur, 

Vous sollicitez le renouvellement de votre licence en formule « VELO RANDO » pour la saison 2021 et vous avez déjà remis un certificat médical pour la saison 2020 ou 2019. 

Vous trouverez joint à votre bulletin d’adhésion 2021 le "questionnaire de santé" (Cerfa n°15699*01) que vous devez obligatoirement renseigner et conserver. 

Si vous avez répondu « non » à toutes les rubriques du questionnaire de santé :  - Vous devez obligatoirement compléter, signer et retourner l’attestation saison 2021 ci-dessous à votre club qui la conservera. 

Si vous avez répondu « oui » à au moins une rubrique du questionnaire de santé : - Vous devez obligatoirement remettre à votre club un certificat médical, celui - ci devra établir explicitement l'absence de contre-indication à la pratique du cyclotourisme datant de moins d'un an par rapport à la date de la demande de licence. 

Par ailleurs, nous vous informons que le questionnaire de santé que vous avez renseigné, vous est  strictement personnel et ne doit en aucun cas être communiqué à  votre  club. Les réponses formulées par vos soins relèvent de votre responsabilité exclusive.

✂…...............................................................................................................................................................................................                      

ATTESTATION – SAISON 2021

 

À compléter, à signer et à remettre obligatoirement au club

Je soussigné(e) : …........................................................................      né(e) le ......................................       

Pour les mineurs représentant légal de…............................................  né(e) le .......................................                                                                                 

N° de licence : …........................................................................................................................................... 

Atteste sur l’honneur avoir renseigné le questionnaire de santé (QS-SPORT Cerfa N°15699*01) qui m'a été remis par  le le club. Et, j'atteste sur l'honneur avoir répondu par la négative à toutes les rubriques du questionnaire de santé et je reconnais expressément que les réponses apportées relèvent de ma responsabilité  exclusive.  

 

Fait à ….................................................................................................................................................................. 

Le      ….................................................................................................................................................................. 

Signature du licencié(e) (ou du représentant légal pour les mineur)